Svět terapie diabetu bobtná naprosto neuvěřitelným způsobem. Dopočítal jsem se orientačně čtyřiceti či padesáti nových léčivých látek nebo jejich kombinací či variant od nástupu gliptinů. Vyznat se v tom, která léčba je ideální, není jednoduché. Možnosti rozhodování na základě medicíny založené na důkazech ještě omezuje málokdy diskutovaná skutečnost, že prakticky všechny nejdůležitější údaje o účinnosti a bezpečnosti pocházejí ze studií, které zadávají výrobci. Jsou jistě z metodického hlediska bezchybné, statisticky nezpochybnitelné, ale mají tu vadu, že jsou primárně určeny k tomu, aby bylo možné nabízet produkovanou léčivou látku co nejširšímu spektru pacientů. Studie také musejí být bezpečné z hlediska nežádoucích účinků, takže nejsou prováděny (obvykle) u pacientů s vyšším věkem. V této souvislosti je vhodné připomenout, že medián věku pacientek s diabetem v České republice je 70 let. To znamená, že pro téměř polovinu pacientek nemáme validní data o bezpečnosti.
Byl proto nejvyšší čas zpracovat údaje o nových antidiabetikách do nového konsensu terapie diabetu. Ten byl představen na EASD 2018 v Berlíně.
- Akcentace centrování všech aktivit na pacienta je velmi zřetelná. Myslím si, že v tomto ohledu se projevil vliv zpoza oceánu, kde je přece jenom systém péče trochu jiný a kde je všeobecné mínění nakloněno více myšlence: „Je lepší tě naučit, jak si pomůžeš, než se o tebe starat.“
- Taktéž je na první místo postaven komplexní přístup edukace pacienta a zdůrazněn význam životosprávy. Kdo léčí běžné pacienty, ví, jak právě i minimální úprava životosprávy je důležitá.
- Racionálním cílem pro prevenci mikrovaskulárních komplikací je hranice 53 mmol/mol. Což je inspirativní pro snažení v naší zemi, kde zůstává oslyšeno volání po posunutí hranice indikačního omezení „P“ u řady antidiabetik, setrvale se držící na 60 mmol/mol.
- Jsou zdůrazněny výsledky studií, které přinášejí nové informace o možnostech ovlivnění ASCVD (což je zkratka pro aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění). Tomu se nelze divit. Je to jistě zajímavější téma než konstatování, že nějaké antidiabetikum snížilo glykovaný hemoglobin. Samozřejmě to muselo dokázat, jinak by to nebylo antidiabetikum.
- U pacientů s ASCVD je doporučeno zahrnout do léčby agonisty receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitory SGLT‑2. Toto doporučení má svou logiku, ale i mezery. Nějak podobně zní doporučení u pacientů se srdečním selháváním. Jako zavilý příznivec patofyziologického uvažování v medicíně i v diabetologii si myslím, že přece jenom mechanismy, kterými obě skupiny pomáhají pacientům, jsou rozdílné, proto bych doporučil klidnou rozvahu a rozum do hrsti. Typicky lze vidět vliv na riziko cévních mozkových příhod. Osmotická diuréza sníží riziko srdečního selhání se všemi důsledky, ale velmi pravděpodobně v krátkodobém časovém horizontu neovlivní proces aterogeneze. U agonistů receptoru pro GLP‑1 můžeme o patofyziologii bouřlivě diskutovat. Zatím je zřejmá pouze skutečnost, že asi záleží na farmakodynamice a farmakokinetice jednotlivých zástupců.
- Základní rozhodovací schéma je definováno přítomností aterosklerotických komplikací či renálního selhání. U pacientů bez těchto příznaků je pak volba standardní (gliptiny, pioglitazon, glifloziny, agonisté receptoru pro GLP‑1) nebo podle akcentace ceny, resp. významu redukce hmotnosti. Rád bych zdůraznil, že naprostá většina nemocných nemá ASCVD ani manifestní srdeční selhání. Proto se mi velmi líbí, že lékem první volby po metforminu mohou být gliptiny, stejně jako prakticky cokoli jiného.
- Jako obvykle, na akarbózu a repaglinid se zapomnělo. Kdo s těmito látkami pracuje, je tedy něco jako disident.
- Ostatní jsou věci víceméně známé, materiál je vskutku recentní, pracuje i s fixními kombinacemi bazálního inzulinu a agonistů receptoru pro GLP‑1.
- Vše je připraveno tak, že netřeba přemýšlet. Moc. Opět, je to pro zejména praktické lékaře, návodné, přesné, algoritmizované, současné. Specialisté by se ale mohli inspirovat.
- Je skvělé, že se akademici inspirovali metodami řízení. SMART je skvělý nástroj, jednoduchý, účinný, aplikovatelný. Pochopí i nemanažer. Prostě každý, kdo chce dosáhnout nějakého cíle, by si měl zopakovat, že tenhle cíl musí být konkrétní (S), měřitelný (M), přijatelný (A), dosažitelný (R) a časově determinovaný (T). No a samozřejmě by měl proces dosažení cíle být na konci vždy vyhodnocen.
Čtěte také
Na první pohled se mi líbí zdůraznění role pacienta, zdůraznění skutečnosti, že přínos gliflozinů a agonistů receptoru pro GLP‑1 je zřetelný pouze v sekundární prevenci. Co mě zaráží, je pominutí rozdílného efektu gliflozinů například na riziko CMP. Také si myslím, že tak za deset let se bude hovořit o patofyziologických mechanismech kardiorenální interakce, které vysvětlí řadu nyní zdánlivě nesourodých výsledků.
Za významný skok kupředu považuji schematické rozhodování – pacient má komplikace, se kterými může pomoci léčba? Ano, pak indikujeme… Pacient nemá tyto komplikace? No tak si vybereme podle libosti.
Podle našich dat je v sekundární prevenci asi jenom 20 procent pacientů s diabetem. Proto mi připadne, že bychom měli větší pozornost věnovat primární prevenci, ve které jsou v naší zemi stále ještě zřetelné rezervy.
A konečně na závěr citát, kterým si mě konsensus získal:
The selection of medication added to metformin is based on patient preference and clinical characteristics.
V průběhu říjnového kongresu EASD v Berlíně jsme se také na dokument, který mění dosavadní guidelines, zeptali Melanie J. Daviesové, MC ChB, MD, University of Leicester, UK, jež Consensus Report 2018 prezentovala.
- Co považujete za klíčové sdělení tohoto kongresu?
Domnívám se, že to je jednoznačně nový Consensus Report vycházející z nejnovějších dat. Je velmi odlišný od těch předchozích, je skutečně založen na důkazech, dává velmi jasná doporučení ohledně použití různých glukózu snižujících léků, ale i jasné instrukce ohledně léčby založené na pacientově charakteristice. Dokument vznikl na základě spolupráce mezinárodní expertní skupiny a je zaměřen na postupy managementu glykémie u dospělých s diabetem 2. typu s cílem snížit komplikace a zachovat dobrou kvalitu života v kontextu managementu všeobecného kardiovaskulárního rizika.
Je zřejmé, že vše je konkrétně ovlivněno dnes tolik diskutovanými kardiovaskulárními studiemi, přítomností srdečního selhání, chronickým onemocněním ledvin, aterosklerotických a kardiovaskulárních chorob. Velká pozornost se klade na to, aby pacient stál v centru péče a rozhodování.
- Zásadním se tedy stává zhodnocení klíčové pacientovy charakteristiky?
Nové doporučení se zaměřuje ne na to, jaký by měl být cíl glykemické kontroly u pacienta, ale na konkrétní způsob, jak jej dosáhnout, přičemž se berou v úvahu preference nemocného a volí se z mnohem širší základny terapií účinných pro kontrolu glykémie. Pacient je jednoznačně v centru léčby.
S tím vším úzce souvisí jeho životní styl, komorbidity – samozřejmě zejména kardiovaskulární onemocnění, chronické onemocnění ledvin a srdeční selhání, ale i další klinické charakteristiky, jako HbA1c a hmotnost, a v neposlední řadě okolnosti, jako je motivace nemocného, ale i deprese a kulturní a socioekonomické podmínky. Základem pro stanovení terapie musí být vždy zvážení přítomnosti již zmíněných kardiovaskulárních onemocnění, renálních chorob a srdečního selhání, přičemž doporučujeme léčbu zahájit metforminem, je‑li pacientem tolerován.
- Co konkrétně nová doporučení panelu odborníků z obou společností, které aktualizují své předchozí pokyny z roku 2015, zahrnují?
Metformin je i nadále léčbou první linie u téměř všech pacientů s diabetem 2. typu. Výběr léčiv přidaných k metforminu je ale nyní založen na preferencích a klinických charakteristikách pacienta, včetně přítomnosti kardiovaskulárních a dalších chorob. Při volbě terapie je nutné vždy myslet na to, že přítomnost kardiovaskulárních a renálních onemocnění, stejně jako srdeční selhání, značně ovlivňují volbu další glukózu snižující léčby. Konkrétně, například u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním se nyní doporučuje zahájit léčbu agonisty receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitory SGLT‑2 s průkazem kardiovaskulárního přínosu. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a srdečním selháním se doporučují inhibitory SGLT‑2. U nemocných s chronickým onemocněním ledvin s kardiovaskulárním onemocněním nebo bez něj je dobré zvážit léčbu inhibitory SGLT‑2, s preferencí těch s prokázaným benefitem.
- Jaká je největší změna oproti dosavadním odborným doporučením?
Samotná skutečnost, že vydáváme velmi jasné guidelines pro použití různých algoritmů v různých situacích. Dosud jsme vždy uvažovali na prvním místě jen o metforminu a až potom při neúspěchu přicházel v úvahu výběr z celé řady jiných terapií. Nyní ale dáváme velmi jasná konkrétní doporučení hned od počátku, co se týče priorit ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním na podkladě aterosklerózy, srdečního selhání a onemocnění ledvin. Doporučujeme i další faktory, které je třeba posléze brát v úvahu, těmi jsou například hmotnost pacienta, náklady na léčbu a hypoglykémie.
Tato doporučení kladou větší pozornost na životní styl, zejména se zaměřením na snížení hmotnosti a obezity, včetně metabolické chirurgie. Metabolické operace jsou doporučenou léčbou pro dospělé s diabetem 2. typu a s BMI 40 nebo více nebo s BMI 35,0 až 39,9, kteří nedosahují trvalé ztráty hmotnosti a zlepšení komorbidit pomocí jiných rozumných neoperačních metod.
Management hyperglykémie u diabetu 2. typu se stal i vzhledem k obrovskému množství nových léků velmi komplexní záležitostí. Nová doporučení proto věnují velkou pozornost spolupráci s pacientem a self‑managementu, který má zásadní vliv na úspěšnost jakýchkoli farmakologických intervencí. Důraz je kladen na podporu pacienta a úsilí o zlepšení stravování a pohybových aktivit; právě zdravý životní styl je pokládán za základní kámen veškerého managementu glykémie. Jednoznačným doporučením je zvýšení fyzické aktivity, která prokazatelně zlepšuje kontrolu glykémie u pacientů s diabetem 2. typu.
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole:
Zdroj: https://www.tribune.cz/