euroGeeN BLOG

Ve srovnání s farmaceutickým výzkumem mají studie hodnotící diety nebo dietní intervence u chronických onemocnění, jako je obezita (odlišujte od syndromů nedostatku mikroživin, jako jsou kurděje nebo křivice), mnohem větší problémy, pokud jde o důslednost, kontrolu kvality, zavádějící informace a interpretaci. Například placebo pro aktivní lék může být připraveno realtivně snadno, ale dietní rozřazení může být opravdu složitě zjistitelné. Kromě toho je strava velmi heterogenní, s nesčetnými interakcemi a potenciálně matoucími faktory. Pokud změna zvýší příjem z jedné kategorie potravin, účastníci pak mohou jíst méně jiných druhů potravin.

Kromě toho existuje pro každý typ diety mnoho možných variací. Například obsahuje nízkotuková (low-fat) strava vysoké množství cukru? Je vysoko-proteinová (high-protein) dieta založená na rostlinné nebo živočišné bílkovině? Má ketogenní strava nerealisticky nízký obsah nasycených tuků? Zatímco farmakologické léčivo obvykle působí prostřednictvím jedné nebo omezeného počtu biologických drah, i malé konkrétní změny ve stravě (jako je poměr tuku k sacharidům ve stravě) budou mít p��ímý vliv na řadu hormonů a metabolických drah zahrnujících mnoho orgánových systémů. Nedostatek srovnatelnosti různých studií a obtíže při zavádění a vymáhání správných výzkumných postupů činí obtížným vykládat tyto studie a transponovat jejich závěry do veřejné politiky, což je problém, který nyní řeší "Poradní výbor pro stravovací doporučení od roku 2020" (Dietary Guidelines Advisory Committee).

Prakticky veškerý výzkum výživy musí také čelit problému na požadavek změny chování sledovaných subjektů. Změna stravy je mnohem obtížnější než užívání pilulky, a dodržování dietních intervencí je tak obtížnější posoudit (např. ve srovnání s měřením hladin léčiva v séru nebo moči). Studie stravování prováděné na metabolických odděleních, které poskytují možnost nepřetržitého sledování účastníků ve výzkumné jednotce, a jejichž cílem je obejít tento problém, tak ale činí za umělých podmínek v prostředí, které rovněž ovlivňuje stravovací chování - fyzickou aktivitu, úroveň stresu a pravděpodobné další faktory, které nejspíš ovlivňují výsledky analýz souvisejících s výživou.

Navíc, mnoho environmentálních, psychologických a behaviorálních faktorů může ovlivnit stravovací chování z krátkodobého hlediska, ale z dlouhodobého hlediska pravděpodobně převládají biologické faktory. S omezením kalorií se zvyšuje hlad a metabolismus se zpomaluje, přičemž tyto adaptivní biologické reakce negují probíhající úbytek na váze a podrývají zájem subjektu o dlouhodobou dietologickou intervenci. Z tohoto důvodu mohou krátkodobé studie (méně než měsíc pro výzkumy mechaniky a méně než rok pro behaviorální výzkumy/experimenty), kterých je v oblasti výživy valná většina, odhalit pouze přechodné jevy nejasného významu pro pochopení toho, jak specifická nutriční intervence zmírňuje chronické onemocnění za mnoho let.

Další komplikace spočívají v tom, že financování studií zaměřených na výživu představuje jen malou část prostředků na výzkum a vývoj léků, a to nejen kvůli omezenému rozpočtu Národních institutů zdraví (NIH), ale také proto, že jen málo velkých společností může těžit z nových dietetických postupů při léčbě chronických onemocnění. Kromě toho, diety není možno snadno chránit duševním vlastnictvím a jejich úspěch může současně snížit potřebu nových léků. Když např. výrobci potravin financují výzkumy, mají tendenci se zaměřovat na své vlastní produkty a bez dodržování nezávislých standardů zkoumání, které jsou dnes ve farmaceutickém výzkumu běžné, mohou být výživová zjištění plná předpojatostí.

V důsledku toho má většina studií o dietách omezený rozpočet, často s nedostatečnou podporou infrastruktury (tj. i nedostatečné zapojení komerčních výzkumných organizací nebo specifických mechanismů k zajištění vysoce kvalitních registrací výzkumů, databází a podávání zpráv). Několik hlavních multicentrických studií sponzorovaných NIH (např. studie "Look Ahead", "Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial" a "Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health") testovala konvenční nízkotukové diety a neprokázala žádný rozdíl v primárním výsledku mezi kontrolní a experimentální skupinou. Slibné nové přístupy, jako je dieta s velmi nízkým obsahem sacharidů pro diabetiky, nebyly zatím testovány v žádné studii se srovnatelnou velikostí a rozpočtem.

Další výzvou je nedostatek standardizace v designu studie. Vývoj léčiv začíná předklinickým prokázáním principu, poté se hodnotí účinek, účinnost a zkušenosti v reálném světě ve fázi 1 až 4. Tato postupná progrese nemusí být ve výživě vždy praktická nebo žádoucí. Interpretace pokusů o stravování však často překračuje omezení designu studie, k čemuž dochází, když pilotní studie s menšími intervencemi do výživy dospějí k závěrům o srovnatelné účinnosti dvou nebo více diet.

Například ve studii "Ztracená kila" (Pounds Lost) byla 6 811 účastníků s nadváhou nebo obezitou přidělena jedna ze čytřech diet lišících se obsahem bílkovin, sacharidů a tuků, přičemž byly poskytovány poradenská sezení pro podporu změny stravovacích návyků. Po dvou letech se dietní skupiny nelišily v úbytku hmotnosti, což je nález široce interpretovaný tak, že na poměru živin (makronutrientů) při léčbě obezity nezáleží.

Avšak maximální (samostatně vykazované) rozdíly množství makronutrientů ve skupinách byly menší než polovina předpokládaného/požadovaného cíle. A dokonce i tyto malé rozdíly mohly být nafouknuty sociálním očekáváním (tj. když účastník sledující množství přeceňuje nebo podceňuje svou spotřebu vhodných či nevhodných potravin). Navíc měření biochemických markerů (hladina triglyceridů, vylučování dusíku močí) také naznačovala malé rozdíly ve stravě mezi všemi čtyřmi zkoumanými skupinami.

Ačkoli studie "Ztracená kila" zdůrazňuje potřebu silnější intervence na  podporu dlouhodobé změny výživového chování v prostředí moderních typů jídel, její zjištění opravdu nemohou vysvětlovat současné rozdíly v účinnosti stravy, když je klienti konzumují podle navrženého stravovacího plánu. I u nákladných nemocí, jako je diabetes typu 2, se v dietních výzkumech obvykle používají poměrně nízkointenzivní intervence, což zkresluje jejich účinnost oproti jiným léčebným možnostem, jako je např. bariatrická chirurgie.

Existuje však cesta, která může zlepšit kvalitu výzkumů v oblasti výživy:

• Uvědomit si, že designové rysy studií léků ve fázi tři nejsou ve výzkumu výživy vždy proveditelné nebo vhodné, a ujasnit si minimální standardy nezbytné pro to, aby byly studie o stravě byly považovány za úspěšné.

• Rozlišit mezi kategoriemi designu studie, včetně studie zjišťování mechanismu fungování, pilotní (průzkumná) studie, studie zkoumající účinek (vysvětlující), studie účinnosti (pragmatická) a studie změny návyků (s dopady na veřejné zdraví občanů a zdravotní či výživové politiky). Každý z těchto typů studií je důležitý pro získání znalostí o stravě a s nimi spojených chronických onemocnění, a může se vždy vyskytnout určité překrývání. Zjištění z malých, krátkodobých nebo nízkointenzivních studií by však neměla být spojena s definitivním výkladem hypotéz.

• Uznejte, že změny nebo nesrovnalosti v klinických registracích výživových studií jsou běžné a aktualizujte plány finální analýzy před skutečným odhalením náhodných přiřazení studijních skupin a zahájením vlastní analýzy dat.

• Pokud je to možné, definujte stravu co přesněji (např. s měřitelnými množstvími potravin, jejich konrétními typy a dalšími parametry, nikoli s obecnými kvalitativními popisy, jako je například "středomořská strava/potravina"), aby bylo možné provádět přesná a reprodukovatelná srovnání.

• Zlepšete metody řešení společných problémů v oblasti designu studie, jako je způsob, jak podpořit dodržování dietních doporučení (tj. např. studiemi výživy a intenzivnějšími behaviorálními a environmentálními zásahy), a omezte tak předčasné ukončení účasti ve studii nebo ztrátu možnosti získat následné (follow-up) informace od účastníka.

• Vyvíjejte citlivá a specifická bioměření spolupráce účastníků (viz. metabolomika) a pokud je to možné, použijte dostupné metody (např. metoda dvojitě označené vody pro určení celkového energetického výdeje).

• Vytvářejte a zajistěte dostatečné financování místní (nebo regionální) skupiny za účelem posílení výzkumné infrastruktury.

• Standardizujte postupy ke zmírnění rizika předpojatosti spojené se střety zájmů ve výzkumu výživy, včetně nezávislého dohledu nad správou a analýzou dat, jak tomu je u výzkumů s léky.

• Zveřejňujte naměřená data v době zveřejnění studie, aby se usnadnily opakované ověřovací analýzy a vědecká spolupráce.

• Zavéďte doporučené postupy pro řízení vztahů s médii, které pomohou snížit přehánění redaktorů při publikaci malého, předběžného nebo neprůkazného výzkumu s omezenou zobecnitelností.

Zlepšení kvality výzkumu v oblasti výživy bude pravděpodobně vyžadovat značné finanční a lidské zdroje, ale slibuje snížení masivních lidských obětí a finanční zátěže u chronických onemocnění souvisejících se stravou.

Zdroj: JAMA