Neuvěřitelné výsledky zkoušek několika nových léků ukazují, že mohou zabránit potenciálně smrtící reakci na potraviny, jako jsou arašídy, vejce a mléčné výrobky - a jednoho dne možná mohou léčit astma.
Můj nejmladší syn je od malička alergický na arašídy a sezam. Ačkoli nikdy neměl život ohrožující reakci, neustále nad ním visí riziko, že se tak stane. Nemůže jíst ve většině restaurací ani cestovat do mnoha částí světa. Nakupování potravin je pro něj utrpením. Má teď vlastní byt a já žiji v neustálé úzkosti. Vždycky jsme doufali, že z alergií vyroste. Ve svých 21 letech téměř jistě nevyroste.
Je na stále přeplněnější palubě. Z důvodů, které nejsou dobře objasněny, se potravinové alergie v 21. století explozivně rozšířily. Běžným spouštěčem jsou arašídy, pšenice, kravské mléko, vejce, sója, jiné ořechy, ryby a korýši. Kromě "velké osmičky" existuje dlouhá řada alergií na další potraviny, včetně mnoha druhů ovoce, zeleniny a semen. Někteří lidé jsou alergičtí na pivo, jiní na konopí. Pokud je lidé konzumují, je pravděpodobné, že je na ně někdo někde alergický.
Tento nárůst se promítá do zvýšené zátěže zdravotnictví a snížené kvality života mnoha lidí, kteří se snaží vyhnout potenciálně smrtelné reakci. Až donedávna existoval jediný způsob, jak tomuto následku zabránit: nejíst spouštěcí potravinu. To se však snáze řekne, než udělá, protože do zpracovaných potravin se dostávají nečekané přísady a jejich označování je často nejednoznačné nebo nepřesné.
Nyní se však konečně objevila naděje v podobě několika nových léčebných postupů, které mohou lidem pomoci vyhnout se alergické reakci, a to nejen na potraviny, ale i na jiné druhy spouštěčů. "Blíží se vzrušující éra," říká Idil Ezhuthachan z Emory University v Atlantě ve státě Georgia.
Jak časté jsou potravinové alergie?
Získat přesný přehled o výskytu potravinových alergií je poměrně obtížné, protože existují různé způsoby jejich měření. Většina studií však zjistila, že v poslední době dochází k nárůstu, alespoň u dospělých. Průzkumy bezpečnosti potravin prováděné americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) zjistily, že počet dospělých, kteří sami uvádějí potravinovou alergii, se zvýšil z 9,1 % v roce 2001 na 13 % v roce 2010. V roce 2019 jiná výzkumná skupina zjistila, že tento podíl činil 19 procent. Prevalence u dětí se v posledních zhruba deseti letech pohybuje kolem 8 procent.
Současně dramaticky vzrostl počet hospitalizací pro závažné alergické reakce. V USA se jejich počet na 100 000 obyvatel zvýšil ze 153 v roce 2004 na 218 v roce 2016. Ve Spojeném království vzrostl ekvivalentní počet od roku 1998 do roku 2018 o více než 179 %.
Nárůst počtu případů u dospělých opožděně upoutal pozornost epidemiologů, kteří se dříve soustředili na dětské alergie, říká Christopher Warren z Northwestern University v Illinois. Částečně je to způsobeno tím, že děti s alergií dospívají, ale nevyrůstají z ní tak často, jak se očekávalo - pouze asi 20 % dětí vyroste z alergie na arašídy. Podle Warrena je to však také způsobeno alergiemi v dospělosti, které se "zdají být stále častější".
Na prvním místě mezi nimi stojí syndrom pylové potravy. V tomto případě se jedná o primární alergii na některý druh vzdušného pylu, který vyvolává sennou rýmu v důsledku toho, že imunitní systém mylně rozpozná bílkoviny (neboli "alergeny") v pylu jako nebezpečné. Lidé s touto alergií mají také tendenci reagovat na potraviny obsahující blízce příbuzné alergeny. Například hlavní z nich v pylu břízy je téměř totožný s těmi, které se nacházejí v jablkách a lískových oříšcích. Při alergii na pyl břízy mohou být lidé citliví také na pšenici, broskve, vlašské ořechy, sóju a latex.
Mořské plody jsou také častým spouštěčem u dospělých: podle Jaye Liebermana z University of Tennessee Health Science Center v Memphisu vzniká v dospělosti v USA přibližně 60 % alergií na korýše a 40 % alergií na ryby. Podle něj nevíme, proč jsou tyto potraviny léta tolerovány a pak náhle spustí alergii.
Co způsobuje alergie?
Dětské potravinové alergie jsou také trochu záhadou. Je zřejmé, že existuje genetická složka, která může u lidí zvýšit riziko vzniku alergie, ale co způsobuje, že tělo některých lidí reaguje na jinak neškodný spouštěč z prostředí, zatím není známo (viz níže "Jak zabránit vzniku potravinové alergie u vašeho dítěte"). Podle Gideona Lacka z King's College London chybí přesvědčivé důkazy pro hygienickou hypotézu, která předpokládá, že život v příliš sterilním prostředí v raném dětství vede ke špatné imunitní toleranci v pozdějším věku.
Nejslibnějším vysvětlením vzniku alergií u dětí je kožní expozice, kdy potravinové alergeny pronikají porušenou kůží a vyvolávají imunitní reakci, která je pak zakódována do imunitní paměti, říká Ezhuthachan. To odpovídá takzvanému "alergickému pochodu", kdy se u dětí, u nichž se zpočátku objeví ekzém, mnohem častěji následně objeví potravinové alergie, astma a senná rýma. Porušená kůže, která je pro ekzém charakteristická, může být cestou, kterou se potravinové alergeny poprvé setkávají s imunitním systémem. Jyothi Tirumalasetty ze Stanfordovy univerzity v Kalifornii však říká, že "procesy, které tuto ztrátu tolerance řídí, nejsou zcela objasněny".
Na druhou stranu, mechanismus alergických reakcí je již dobře znám, což je částečně důvodem nedávného rozmachu nových léčebných postupů. Reakce začíná, když imunitní systém nesprávně identifikuje něco neškodného jako hrozbu a přejde do bleskového obranného režimu. Při klasické reakci typ bílých krvinek zvaný pomocná T-buňka rozpozná alergen, spustí poplach a stimuluje B-buňky k uvolnění protilátky zvané imunoglobulin E (IgE). Ten se naváže na cílové buňky a spustí záplavu zánětlivých molekul včetně histaminů. Nastává klasická alergická reakce: otok, svědění, proudění z očí a nosu, kopřivka a v případě potravin zvracení a průjem.
Histaminy také způsobují rozšíření cév, což vede k rychlému poklesu krevního tlaku. V závažných případech mohou být tyto imunitní reakce smrtelné. Otok dýchacích cest a jazyka ztěžuje dýchání, zatímco katastrofálně nízký krevní tlak může přejít do stavu zvaného anafylaktický šok, kdy se do tkání nedostane dostatek krve. To může vést k bezvědomí a zástavě srdce.
Jak léčíte alergie?
Jedinou léčbou těžkých alergických reakcí je v současné době adrenalin, známý také jako adrenalin, který rychle rozšiřuje dýchací cesty, stahuje cévy a zrychluje činnost srdce. Proto lidé s život ohrožujícími alergiemi často nosí injekční dávky adrenalinu v EpiPenu nebo podobném přípravku. Rychlý zásah může znamenat rozdíl mezi životem a smrtí.
Přesto přibližně polovina lidí s těžkou potravinovou alergií prodělala alespoň jednu těžkou reakci a zhruba třetina z nich byla hospitalizována. V USA každoročně zemře na anafylaktický šok po požití arašídů 50 až 100 lidí.
Anafylaxe se může stupňovat a následné záchvaty jsou horší než ty předchozí. Přibližně u 20 % lidí dochází k "bifázickému" šoku, kdy se druhá vlna anafylaktických příznaků objeví několik hodin nebo dokonce dní po prvním. "Lidé s těžkou potravinovou alergií, zejména ti, kteří jsou alergičtí na více potravin, mají značnou potřebu účinné a bezpečné léčby," říká Gary Wong z Čínské univerzity v Hongkongu.
Zdá se, že taková léčba je po letech příslibů konečně na obzoru. Již v 80. letech minulého století přišli vědci z biotechnologické společnosti Tanox v texaském Houstonu na koncept, který by mohl zachránit život. Pokud těžké alergie vyvolává IgE, proč se nezaměřit na něj? Vyvinuli lék nazvaný TNX-901, který se pevně váže na IgE a brání mu v přichycení na buňky, které by jinak uvolňovaly zánětlivé molekuly, jako jsou histaminy. Záměrem bylo podávat lidem s těžkými alergiemi pravidelné injekce TNX-901, které by je ochránily před bouří IgE, pokud by náhodou snědli spouštěcí potravinu.
V následné klinické studii zveřejněné v roce 2003, které se zúčastnilo 84 dobrovolníků ve věku 12 až 60 let s alergií na arašídy, Tanox prokázal, že tento koncept funguje: čtyři injekce TNX-901 během 12 týdnů "významně a podstatně" zvýšily práh tolerance účastníků z průměrně asi poloviny arašídů na téměř devět arašídů. To podle výzkumníků představovalo dostatečnou rezervu, která je ochránila před většinou nechtěného požití.
Bohužel se tento slibný nástroj nepodařilo prosadit. Zkouška byla zastavena kvůli právnímu sporu mezi společností Tanox a jejími průmyslovými partnery, společnostmi Novartis a Genentech, o to, komu patří právo na vývoj léku. TNX-901 nikdy nespatřil světlo světa.
Perorální imunoterapie
Mezitím však byla testována jiná strategie, tzv. orální imunoterapie (OIT). Ta spočívá v podávání malých, ale stále se zvyšujících dávek spouštěcího alergenu lidem s potravinovou alergií. Myšlenka spočívá v tom, že dávky, které jsou zpočátku příliš malé na to, aby vyvolaly reakci, postupně přeškolí imunitní systém na toleranci vůči škodlivé látce.
Tato technika není ve skutečnosti nová - první zaznamenaný případ OIT byl publikován v roce 1908 a týkal se 13letého chlapce s těžkou alergií na vejce. Jeho lékař Alfred Schofield, praktický lékař z londýnské Harley Street, vyslovil hypotézu, že vaječné bílkoviny způsobují chlapcovu neprůchodnost cév, a proto mu začal podávat malá množství vajec, aby jeho organismus potravinu toleroval. Zpočátku podával desetitisícinu vejce denně a postupně to zvyšoval až na šestinu vejce. Během několika měsíců byl chlapec schopen jíst celá vejce bez reakce.
Navzdory pozitivnímu výsledku byl tento postup považován za příliš riskantní a OIT ustoupila do pozadí. Teprve v 90. letech 20. století se k němu znovu přistoupilo a od té doby jej řada studií úspěšně použila u lidí, především dětí, na arašídy, kravské mléko, vejce a ryby. Jedna studie zjistila, že OIT může vyvolat "trvalou nereaktivitu" na vejce, což znamená, že lidé mohou jíst normální množství této potraviny bez reakce. V roce 2017 Evropská akademie alergologie a klinické imunologie doporučila OIT u dětí s alergií na kravské mléko, vejce nebo arašídy. V roce 2020 FDA a Evropská léková agentura schválily perorální přípravek na arašídy pro děti ve věku 4 až 17 let s názvem Palforzia, který vyvinula společnost Aimmune Therapeutics z Bridgewateru v New Jersey.
OIT však zdaleka není dokonalá. Sharon Chinthrajahová ze Stanfordské univerzity říká, že jedním z problémů je její pracnost. Lze jím znecitlivět pouze na jeden alergen najednou, ale podle ní je nejméně 43 % dětí s potravinovou alergií v USA alergických na více než jednu potravinu. Podle ní je to také stále riskantní: alergické reakce, dokonce i anafylaxe, jsou během procesu běžné.
Naštěstí se nakonec podařilo oživit i koncept blokování IgE. Před spojením s Tanoxem vyvinuly společnosti Genentech a Novartis vlastní monoklonální protilátku proti IgE s názvem omalizumab, obchodním názvem Xolair. Zpočátku ji testovaly proti astmatu vyvolanému vzdušnými alergeny a v roce 2003 získaly pro toto použití regulační povolení.
Nejnovější výsledky
Další na řadě byly arašídy. Začátek byl velmi obtížný: první klinická studie omalizumabu pro alergii na arašídy musela zastavit nábor, když dva z dobrovolníků dostali anafylaktický šok během testů, které měly změřit jejich základní toleranci na tuto potravinu. U devíti dobrovolníků, kteří lék dostali, však došlo k osmdesátinásobnému zvýšení tolerance.
Od té doby byly provedeny další zkoušky léku na alergii na arašídy s dobrými výsledky. Někteří lékaři začali omalizumab podávat lidem s potravinovou alergií, i když neměl povolení regulačních orgánů, říká Wong.
Nejnovější výsledky byly představeny v únoru. Tým pod vedením Chinthrajaha a Roberta Wooda z Univerzity Johnse Hopkinse v Marylandu aplikoval 177 dětem a dospívajícím, kteří byli silně alergičtí na arašídy, injekce omalizumabu nebo placebo a poté testoval, zda se jejich citlivost na arašídy snížila. Přibližně u dvou třetin dobrovolníků, kteří dostali lék, došlo k nejméně šestinásobnému zvýšení tolerance, a to z méně než poloviny arašídů na přibližně 2,5 arašídů. To podle vědců stačí k tomu, aby se zabránilo anafylaxi po většině náhodných požití.
"I v těch nejpečlivějších rodinách se stávají chyby," říká Chinthrajah. "Takže mít lék, který nabízí další úroveň ochrany, je podle mě opravdu k nezaplacení."
A nezpůsobil jen znecitlivění účastníků na arašídy. Aby se dobrovolníci kvalifikovali do studie, museli být také alergičtí na nejméně dvě další spouštěcí potraviny, a to z kešu, vajec, lískových oříšků, mléka, vlašských ořechů a pšenice. U účastníků, kteří lék dostali, došlo k podobnému zvýšení tolerance na tyto další potraviny. Na základě těchto údajů schválil 16. února úřad FDA omalizumab jako první lék na alergii na arašídy, čímž ukončil desetiletí dlouhé čekání. "Je to opravdu vzrušující, že máme něco schváleného," říká Ezhuthachan, který se studie neúčastnil. "Myslím, že to bude mít opravdu dobrou roli."
Podle ní to však není konečná odpověď. Lék je drahý a jeho účinky se vytrácejí, takže je nutné si ho každé dva až čtyři týdny aplikovat.
Problémem je také nedostatečná úspěšnost u třetiny dobrovolníků, říká Chinthrajah. "Je pro nás zásadní pochopit biologii, která stojí za těmi, kdo reagují, a těmi, kdo nereagují, ale to nám umožní vyladit naši léčbu a posunout jehlu dál než ke dvěma třetinám. Je toho ještě hodně, co je třeba udělat, ale myslím, že bychom si měli udělat chvilku času a oslavit toto velké vítězství."
Tyto výsledky jsou teprve začátkem. Probíhají také dvě další studie omalizumabu, jedna z nich jej kombinuje s OIT. Naděje spočívá v tom, že podávání léku během eskalační fáze OIT bude bezpečnější a že jej bude možné později vysadit, načež bude možné toleranci udržovat pouze pomocí OIT.
V přípravě jsou také silnější blokátory IgE. Jeden z nich, ligelizumab, se testuje proti alergii na arašídy. Výrobce Novartis nedávno z nezveřejněných důvodů ukončil pozdní fázi studie, ale společnost uvádí, že ještě letos zahájí další studii. Další blokátor IgE, UB-221 od tchajwanské společnosti United BioPharma, je testován proti ekzému a podle Chinthrajaha má "velký potenciál v potravinové alergii".
Zastavení alergické reakce
Poněkud odlišný přístup spočívá v narušení IgE a jeho blokování. Jakmile se IgE naváže na cílové buňky a zahájí uvolňování histaminu, jsou blokátory do značné míry bezmocné. Nová třída léků nazývaných disruptivní inhibitory IgE však nejenže brání IgE ve vazbě, ale také jej odvádí od cílových buněk, jakmile se naváže. Podle Chinthrajaha zatím nejsou v klinických studiích, ale slibují rychlý záchranný prostředek při anafylaxi. Lidé, kteří začnou mít alergickou reakci, by je mohli použít jako EpiPen k zastavení potenciálně smrtící kaskády.
Zkoumá se také několik stávajících léků s cílem jejich využití pro potravinovou alergii a ve vývoji je několik vakcín, které jsou však ve velmi raném stádiu. Po desetiletích, kdy se lidem s potravinovými alergiemi příliš nenabízelo, se tak náhle objevil pocit nového úsvitu. "Je to změna hry," říká Chinthrajah.
Nakonec je nadějí, že se podaří zbavit všech těžkých alergií. Většina anafylaktických šoků je způsobena potravinami, ale mohou je vyvolat také latex, bodnutí hmyzem a zvířecí jedy. Existuje také stav zvaný idiopatická anafylaxe, kdy šok přichází bez zjevné příčiny. Blokátory IgE by v zásadě mohly řešit všechny tyto případy.
Dále existuje alergické astma, které je vyvoláno vzdušnými alergeny, jako jsou pyly a zvířecí srst. Představuje většinu astmatických záchvatů, na které ročně zemře 455 000 lidí. Omalizumab je již pro toto onemocnění schválen, ale lepší blokátory IgE by mohly změnit i toto onemocnění.
Můj syn má také astma, které je sice dobře kontrolované, ale občas se objeví jeho vzplanutí. Vím, že nový lék, který by toto riziko eliminoval a také odstranil hrozbu anafylaxe související s potravinami, by nesmírně zlepšil jeho - i můj - život a život milionů lidí v podobné situaci. Je to naše budoucnost? Ano, říká Ezhuthachan. "Myslím, že tam nakonec dospějeme."
Před zahájením léčby byste se měli poradit se svým lékařem
Zdroj: New Scientist