euroGeeN BLOG

Vzhledem ke stále rostoucí globální nadváze mění agonisté glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) způsob léčby. Ve studiích dosahují léky s agonisty GLP-1 v závislosti na placebu úbytku hmotnosti 12 až 18 % - což překonává jakoukoli předchozí farmakologickou léčbu a vyvolává obrovskou pozornost a využití. V letech 2021-2023 se cena akcií 2 výrobců, společností Novo Nordisk a Eli Lilly, více než ztrojnásobila a jejich celková hodnota nyní přesahuje 1 bilion dolarů.

Přesto panují v klinické praxi i na veřejnosti nejasnosti ohledně reálných nákladů, snášenlivosti a dostupnosti. Polovina dospělých v USA má zájem o užívání léku na hubnutí na předpis a 93 milionů splňuje kritéria pro zařazení GLP-1. Ceníkové ceny v USA jsou 12 000 až 16 000 USD ročně; i při maximálních vyjednaných slevách náklady pravděpodobně přesáhnou 6500 USD ročně. Pokud by všichni způsobilí dospělí v USA dostávali agonisty GLP-1 se slevou, roční náklady by činily 600 miliard dolarů - což se rovná všem ostatním výdajům na léky na předpis v USA dohromady. Existuje naděje, že konkurence sníží ceny, ale každý GLP-1 agonista je chráněn přibližně 20 patenty, mnohé z nich až do roku 2040 nebo i déle. I kdyby se současné ceny snížily, zkušenosti s jinými hlavními třídami léků naznačují, že budou zavedeny novější přípravky v této třídě, které budou mít další přínosy, ale budou mít nadále vysoké ceny a agresivní marketing, takže je nepravděpodobné, že se celkové náklady brzy významně sníží.

Ve studiích, které prokázaly účinnost látek agonistů GLP-1, se úbytek hmotnosti zastaví do 12 až 18 měsíců. A pokud je lék vysazen, pacienti obvykle do jednoho roku znovu ztracenou hmotnost získají, což vede k doporučenému chronickému užívání. Pro plátce to vytváří nákladově nevýhodný scénář. K úbytku hmotnosti dochází na počátku, ale pak se zastaví a k udržení počátečního přínosu je třeba léta pokračovat v léčbě. To vysvětluje, proč i při zohlednění zdravotních přínosů a zvýhodněných cen nejsou tyto přípravky nákladově efektivní, s přírůstkovými náklady 237 000 až 483 000 USD na rok života s ohledem na kvalitu. V důsledku toho i při zohlednění zdravotních přínosů agonisté GLP-1 podstatně zvyšují náklady. V jedné analýze se celkové roční náklady na zdravotní péči u pacientů adherujících k léčbě zdvojnásobily, a to z přibližně 13 000 USD na osobu před zahájením léčby na 26 000 USD po jejím ukončení.

Reálná dlouhodobá snášenlivost je rovněž nízká. V jedné rozsáhlé analýze bylo po jednom roce adherentních pouze 27 % pacientů, kterým byli předepsáni agonisté GLP-1. Protože se ztracená hmotnost po vysazení léku běžně znovu navrací, vzniká tím pro plátce další zapeklitý problém: velká počáteční investice do léčby může být neopodstatněná, pokud většina pacientů nakonec přestane lék užívat a jednoduše znovu přibere. Přístup k přípravkům GLP-1 je navíc stále nerovný podle rasy a etnické příslušnosti, příjmu a plátce.

Tyto problémy s vysokou cenou, nízkou nákladovou efektivitou a špatnou dlouhodobou adherencí jsou pro plátce, lékaře i pacienty velmi závažné. Rozsáhlé snahy směřují k nalezení alternativ,7 jako je příděl agonistů GLP-1 (nebo jejich nehrazení). Některé programy kombinují starší, levnější léky na hubnutí (jako je fentermin/topiramát nebo bupropion/naltrexon, které dosahují placebem upraveného úbytku hmotnosti 4-5 %) s dietním koučinkem, vzhledem k základní roli výživy. Takové programy snižují náklady, ale mohou přinést nedostatečné výsledky. Starší léky mají malý vliv na hmotnost a samotný koučink často vede jen k mírným změnám ve stravování, zejména pokud jsou přítomny strukturální překážky, jako jsou nedostatečné finance, omezená doprava nebo jiné sociální potřeby.

Pacienti, lékaři a plátci stojí před dilematem: zpočátku účinný, ale nákladný a obtížně udržitelný program chronického užívání agonistů GLP-1 vs. méně nákladná, ale méně účinná strategie starších léků a behaviorálního koučinku. Kombinace léčby agonisty GLP-1 s životním stylem může přinést větší výhody než kterákoli z nich samostatně,8 kombinovaný přístup však nemění ani dlouhodobé problémy spojené s náklady na GLP-1 nebo adherencí, ani strukturální nerovnosti přístupů poradenství v oblasti životního stylu. A zatímco příděly agonistů GLP-1 snižují náklady, mnoha pacientům upírají podstatný krátkodobý úbytek hmotnosti, kterého lze s těmito přípravky dosáhnout.

Tváří v tvář tomuto dilematu lze zvážit alternativní řešení: nové paradigma počáteční, postupné léčby agonisty GLP-1 podporované dlouhodobým programováním životního stylu, které řeší strukturální překážky. Vzhledem ke kritické roli výživy to znamená nejen poskytovat rady, ale také zdravé potraviny: přístup Food Is Medicine (FIM) využívající medicínsky vhodné potraviny nebo jídla. Takový program by měl zahrnovat účinné poradenství a sledování v oblasti výživy, vaření, cvičení a spánku s využitím telezdraví, aplikací, vzájemné podpory, umělé inteligence a gamifikace. V tomto navrhovaném paradigmatu by všichni způsobilí pacienti dostávali agonisty GLP-1 a program FIM. Po 12 až 18 měsících by došlo k plánovanému ukončení podávání agonistů GLP-1 a pokračování programu FIM pro udržení hmotnosti.

Dlouhodobé studie, jako je Program prevence diabetu, PREDIMED a CORDIOPREV, prokazují klinickou účinnost správné výživy. Kontrolované studie dále potvrzují klinický přínos strukturovaného výživového poradenství.9 Přesto může být udržení zdravých návyků obtížné, zejména pro marginalizované skupiny obyvatelstva, které se potýkají se strukturálními překážkami. Klíčovou inovací a poznatkem je proto řešení strukturálních překážek dlouhodobého udržování hmotnosti pomocí klinicky předepsaných, lékařsky vhodných potravin. Tím se zlepšuje dodržování pravidel pacienty a rovnost v oblasti zdraví a snižují se překážky týkající se nákladů, přístupu, znalostí a (v případě dodávky domů) času a dopravy. Kvaziexperimentální studie a některé, i když ne všechny, randomizované studie potvrzují přínosy FIM na kvalitu stravy, potravinovou bezpečnost, kardiometabolická rizika, sebeřízení nemocí a vlastní fyzické a duševní zdraví.10 Některé programy FIM se spojují s mírným snížením indexu tělesné hmotnosti o 0,4 až 0,6.10 Tyto programy se obecně nezaměřovaly na hubnutí nebo cvičení: program FIM integrující tyto prvky a navržený výslovně pro udržení hmotnosti by mohl být poměrně účinný.

Kombinovaný program s agonisty GLP-1 a FIM by měl být individualizovaný (obrázek). U některých pacientů může být počáteční úbytek hmotnosti dlouhodobě udržován pomocí FIM a s ním spojené podpory životního stylu. U jiných může program pouze zpomalit opětovné nabývání hmotnosti a vyžadovat epizodické "posilovací období" s agonistou GLP-1. Pro ostatní bude nepochybně trvalý úbytek hmotnosti i nadále výzvou - v ideálním případě se bude jednat o zmenšující se podskupinu s tím, jak budou přibývat zkušenosti s kombinací agonistů GLP-1 a FIM.

Současné důkazy ze studií výživy, behaviorálního poradenství a FIM spolu s rostoucími náklady na agonisty GLP-1 ospravedlňují investice do testování tohoto navrhovaného programu. Potravinové programy FIM obvykle stojí 50 až 150 dolarů měsíčně a programy stravování 250 až 350 dolarů měsíčně; optimální kombinace potravin a/nebo stravování by vyžadovala objasnění. Dokonce i s telezdravotnickou nebo digitální behaviorální podporou by čisté úspory, snášenlivost a účinnost stupňovitého programu GLP-1 agonista/FIM mohly být mnohem vyšší než samotné užívání GLP-1 agonisty, což by přineslo nákladovou efektivitu - nebo dokonce úsporu nákladů. Pokud by například tato léčba udržovala úbytek hmotnosti u 500 pacientů, kteří přestali užívat agonisty GLP-1, úspory na lécích by přesáhly 4 miliony dolarů ročně. Tento program by také mohl podpořit zdravotní rovnost v léčbě obezity tím, že by řešil finanční, vzdělávací a přístupové bariéry v oblasti výživy.

Mohla by být s rozvojem programů agonistů GLP-1/FIM účinná, nákladově efektivní a spravedlivá léčba obezity na dosah? Nebo je naděje příliš velká a výzva příliš velká? Na tyto otázky lze odpovědět pouze prostřednictvím důkladného testování postupných přístupů využívajících agonisty GLP-1/FIM. V době, kdy klinický i veřejný pohled na agonisty GLP-1 osciluje mezi pozitivní a negativní hyperbolou, ale se skutečnými výzvami v oblasti nákladů, dlouhodobé snášenlivosti a spravedlivého přístupu - a kdy FIM vykazuje první příslib zlepšení rozdílů souvisejících s výživou - je čas spojit a otestovat tyto pokroky v novém paradigmatu, které by mohlo začít omezovat zdravotní, spravedlivou a nákladovou zátěž obezity.

Zdroj: JAMA